除权判决申请书

申请人                                                          

法定代表人                    职务                    

单位地址                                                        

联系电话                                  

委托代理人                 职务               联系电话                

申请事项：

申请除权判决书

事实与理由：

申请人于    年   月   日在   （丢票地址）  因    （丢票原因）    

丢失汇票/支票   张，支付银行全称为                                   ，

出票人名称为                                                        ，

收款人名称为                                                        ，

票据号码为                      ，票面金额为                         ，

法院于    年   月   日出具了公告，现公告期已满，特向法院申请除权判决书。

    此致

太康县人民法院

                                                   申请人

                                                   年    月    日