原 告         性别    民族        出生年月日              

籍贯                 现住址                                

联系电话                            

被 告                                                      

法定代表人           职务          

住址                                                        

联系电话                              

第三人         性别    民族        出生年月日              

籍贯                 现住址                                

联系电话                            

案由：                    

诉讼请求：

1.           2.                                                                    

  3.                                                                    

  4.                                                                      

事实与理由：

证据和证据来源：（证人的姓名和住址）

    此致

太康县人民法院

附：本起诉状副本   份

                                                   起诉人

                                                 年   月   日