刑事自诉状格式

    自诉人或者代为告诉人：姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。

    被告人：姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。

    诉讼请求：

    （１）：

    （２）：

    事实与理由：（包括被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等）

此致

    太康县人民法院

                                                                                     具状人：

                                                                                    年  月  日

附：1、诉状副本  份。

    2、证据  份。  

    当事人提出自诉的，应当提交以下材料：

    （一）起诉人、自诉人是自然人的，提交身份证明复印件；起诉人、自诉人是法人或者其他组织的，提交营业执照或者组织机构代码证复印件、法定代表人或者主要负责人身份证明书；法人或者其他组织不能提供组织机构代码的，应当提供组织机构被注销的情况说明；

    （二）委托起诉或者代为告诉的，应当提交授权委托书、代理人身份证明、代为告诉人身份证明等相关材料；

    （三）具体明确的足以使被告或者被告人与他人相区别的姓名或者名称、住所等信息；

    （四）起诉状原本和与被告或者被告人及其他当事人人数相符的副本；

    （五）与诉请相关的证据或者证明材料。